نموذج المدخول

في مركز ريتش للسلوك والتطوير، نلتزم بحماية خصوصية وسرية المعلومات التي يقدمها عملاؤنا. وبصفتنا مركزًا تابعًا لمؤسسة BHCOE (مركز التميز في الصحة السلوكية)، فإننا نلتزم بمعايير صارمة لضمان حماية البيانات الحساسة. بعد تعبئة هذا النموذج، سيتواصل فريقنا معك لتحديد موعد استشارتك في الوقت المناسب.
مختفي

الخطوات التالية: مزامنة الوظيفة الإضافية للبريد الإلكتروني

للاستفادة القصوى من نموذجك، ننصحك بمزامنة هذا النموذج مع إضافة بريد إلكتروني. لمعرفة المزيد عن خيارات إضافة البريد الإلكتروني، تفضل بزيارة الصفحة التالية (https://www.gravityforms.com/the-8-best-email-plugins-for-wordpress-in-2020/). ملاحظة هامة: احذف هذه النصيحة قبل نشر النموذج.
كيف سمعت عنا؟(مطلوب)
يوم شرطة مائلة شهر شرطة مائلة سنة

طريقة الاتصال المفضلة(مطلوب)

العدد والاسم والعمر

يرجى الإشارة إلى الخدمات التالية التي يتلقاها طفلك حاليًا أو التي تلقاها في الماضي
هل يعاني طفلك من أي مشاكل طبية يستدعي زيارة الطبيب أو تناول الدواء بسببها؟ (أمثلة: الربو، والسكري، وأمراض القلب، والحالات العصبية) نعم/لا. إذا كانت الإجابة بنعم، ماذا؟
طريقة التواصل(مطلوب)
قبضة قلم رصاص, مهارات المقص, كتابة الاسم/الكتابة بشكل مقروء
ركل الكرة, اصطياد, رمي, تهدف إلى هدف معين؟
رفرفة الأيدي, قبول و/أو تجنب الأنسجة المختلفة, يغطي الأذنين في البيئات الصاخبة
(على سبيل المثال: تناول الطعام واستخدام المرحاض وارتداء الملابس والغسيل/الاستحمام)
هل يعاني طفلك من أي مما يلي:

يرجى الإشارة إلى الخدمة التي تبحث عنها(مطلوب)
هذا الحقل لأغراض التحقق ويجب تركه دون تغيير.

جميع المعلومات المُجمعة عبر هذا النموذج تُعامل بسرية تامة، ولن تُستخدم إلا للأغراض المُحددة في سياق خدماتنا. لا نُفصح عن أي معلومات شخصية لأطراف ثالثة دون موافقة صريحة، إلا إذا كان ذلك مطلوبًا بموجب القانون.

نطمئنكم بأن بياناتكم محفوظة بأمان، ولا يمكن الوصول إليها إلا من قِبل الموظفين المصرح لهم والملتزمين باتفاقيات السرية. نولي أهمية بالغة لحماية خصوصيتكم، ونلتزم ببروتوكولات صارمة لمنع الوصول غير المصرح به أو الكشف عنها.

بإرسالك هذا النموذج، فإنك تُقرّ وتوافق على جمع معلوماتك واستخدامها وفقًا لممارسات الخصوصية لدينا. إذا كانت لديك أي مخاوف أو استفسارات بخصوص سرية بياناتك، يُرجى التواصل معنا.

نشكرك على تكليفنا بمعلوماتك ونحن نتطلع إلى لقائك.