نموذج المدخول

في مركز Reach للسلوك والتطوير، نحن ملتزمون بحماية خصوصية وسرية المعلومات المقدمة من قبل عملائنا. باعتبارنا منشأة BHCOE (مركز التميز للصحة السلوكية)، فإننا نلتزم بمعايير صارمة لضمان حماية البيانات الحساسة.
Hidden

Next Steps: Sync an Email Add-On

To get the most out of your form, we suggest that you sync this form with an email add-on. To learn more about your email add-on options, visit the following page (https://www.gravityforms.com/the-8-best-email-plugins-for-wordpress-in-2020/). Important: Delete this tip before you publish the form.
كيف سمعت عنا؟(مطلوب)
يوم شرطة مائلة شهر شرطة مائلة سنة

طريقة الاتصال المفضلة(مطلوب)

العدد والاسم والعمر

يرجى الإشارة إلى الخدمات التالية التي يتلقاها طفلك حاليًا أو التي تلقاها في الماضي
هل يعاني طفلك من أي مشاكل طبية يستدعي زيارة الطبيب أو تناول الدواء بسببها؟ (أمثلة: الربو، والسكري، وأمراض القلب، والحالات العصبية) نعم/لا. إذا كانت الإجابة بنعم، ماذا؟
طريقة التواصل(مطلوب)
قبضة قلم رصاص, مهارات المقص, كتابة الاسم/الكتابة بشكل مقروء
ركل الكرة, اصطياد, رمي, تهدف إلى هدف معين؟
رفرفة الأيدي, قبول و/أو تجنب الأنسجة المختلفة, يغطي الأذنين في البيئات الصاخبة
(على سبيل المثال: تناول الطعام واستخدام المرحاض وارتداء الملابس والغسيل/الاستحمام)
هل يعاني طفلك من أي مما يلي:

يرجى الإشارة إلى الخدمة التي تبحث عنها(مطلوب)
هذا الحقل لأغراض التحقق ويجب تركه دون تغيير.

All information collected through this form is treated as confidential and will only be used for the purposes stated within the context of our services. We do not disclose any personal information to third parties without explicit consent unless required by law.

Please be assured that your data is securely stored and accessible only to authorized personnel who are bound by confidentiality agreements. We take the responsibility of protecting your privacy seriously and maintain strict protocols to prevent unauthorized access or disclosure.

By submitting this form, you acknowledge and consent to the collection and use of your information by our privacy practices. If you have any concerns or questions regarding the confidentiality of your data, please do not hesitate to contact us.

Thank you for entrusting us with your information and we look forward to meeting you.